MADEN JEOLOGLARI DERNEĞİ

(06-103-200)

ÜYE KAYIT ve BİLGİ FORMU

Buraya tıklayarak geçerli bir vesikalık fotoğrafı yükleyiniz.
(En fazla 2MB)

KİMLİK BİLGİLERİ (* İşaretli bilgilerin girilmesi zorunludur.)

Adı *:

Soyadı *:

TC Kimlik No *:

Doğum Yeri *:

Uyruğu *:

Doğum Tarihi *:

Cinsiyeti:

EĞİTİM VE MESLEKİ KARİYER BİLGİLERİ

Çalışan

Öğrenci

Mezun Olduğu/Devam Edilen Üniversite *:

Bölümü:

Mezuniyet Yılı (Lisans) *:

Yüksek Lisans / Doktora Yıl:

Uzmanlaştığı Alanlar ve Hizmet Yılı

Örneğin;
Endüstriyel Hammaddeler - X Yıl
Enerji Hammaddeleri - X Yıl
Metalik Madenler - X Yıl
Akademi - X Yıl

Uzmanlaştığı Diğer Konular:

Kullanılan Bilgisayar/Yazılım Programları:

Hizmet Başlangıç Yılı:

Yabancı Dil:

Çalıştığı Kurum *:

Görevi *:

Yetkin Kişilik Durumu* (Organizasyon/Yılı):

Üye Olunan Diğer Organizasyonlar (Yurt içi ve Dışı):

Yukarıdaki belirtilen organizasyonlarda etkin göreviniz varsa belirtiniz (Yönetim Kurulu, Komisyon, Danışman, Denetleme vb.)

EĞİTİM VE MESLEKİ KARİYER BİLGİLERİ

Ev Adresi *:

Şehir *

İş Adresi *:

Şehir *

Cep Tel*:

İş Tel *:

Faks:

Özel E–Posta Adresi (*gerekli):

İş E–Posta Adresi:

ÜYELİK BİLGİLERİ

Yeni Üye

Eski Üye

Eski üyeliğiniz varsa ayrılma nedeniniz:

Tekrar başvurma nedeniniz:

Referans (Çalıştığı Kurumdan) *:

Referans E-posta *:

Referans Telefon *:

Referans MJD YK Üyesi *:

Referans MJD Asıl Üye *:

GÖREV ALMAK İSTEDİĞİNİZ KOMİSYONLAR (Lütfen Size Uygun Olan Alanları İşaretleyiniz)

Eğitim ve Konferans

Sosyal ve Kültürel Etkinlikler

İdari Görev

Komisyonlarda Görev Almak

Arazi Uygulamaları ve Teknik Gezi

Aktif görev almayı düşünmüyorum

2023 yılı için belirlenen Yıllık Aidat Tutarı: 300 TL ve Üyelik Giriş Aidat Tutarı: 100 TL’dir.

Maden Jeologları Derneği Tüzüğü’nü okudum ve Tüzük’de belirtilen görev ve sorumluluklarımı anladım. Maden Jeologları Derneği Tüzüğü’nde yer alan “Görev ve Yükümlülükleri” yerine getirmeyi taahhüt eder, iş bu formda yer alan bilgilerimin doğru olduğunu beyan eder ve bu bilgilerde oluşacak değişiklikleri iletisim@mjd.org.tr e-posta adresine bildirme sorumluluğunun bana ait olduğunu kabul ederim. Üyeliğimin kabul edilmesini arz ederim. Saygılarımla.

Kişisel verilerimin işlenmesini kabul ediyorum

Üyelik aidatını düzenli olarak yatıracağıma ve ayrılırken borçlu kalmayacağımı taahhüt ederim